通信作者：吴浩
本文来源?中华消化外科杂志年11月第17卷第11期-页作者单位浙江大学医学院附医院疝和腹壁外科(王平、吴浩、*永刚、叶静、高国栋、张方捷)，麻醉科(孙建良)
医院普通外科(谢平)
关键词腹壁切口疝，巨大；疝修补术；补片修补术；A型肉*素；弛缓性麻痹；组织结构分离技术，化学性
1临床资料
患者女，47岁。因“腹部手术后出现腹部包块2年”于年8月25日收治入院。患者于年6月3日因重症胰腺炎入住我院，并发腹腔间隔室综合征而行腹腔开放治疗，治疗期间出现肠瘘、腹腔内脓肿、出血，经多次手术后缓解，形成计划性切口疝并进行性增大。半年前因胰尾部脓肿穿刺引流后愈合。入院体格检查：一般情况良好，BMI为28.6kg/m2，直立位见腹部手术植皮区突出(图1)，大小约为20cm×13cm×5cm，可见肠型和肠蠕动。影像学检查：腹部CT检查诊断为腹壁切口疝，腹壁缺损直径为13cm(图2)，胰尾区域未见包裹性积液。入院诊断：腹壁巨大计划性切口疝。
2术前讨论
*永刚主治医师：根据病史、体格检查以及影像学检查资料，该患者诊断为腹壁巨大计划性切口疝，有明确的手术适应证，切口和腹腔内感染控制时间6个月，符合《腹壁切口疝诊疗指南(年版)》关于腹壁切口疝修补手术时机的选择要求。
叶静主任医师：该患者因有腹腔内组织坏死、感染、肠外瘘多次手术史，腹腔内有严重的粘连，所以开腹或腹腔镜腹腔内补片平铺术均难以施行。将补片放置在腹壁肌肉后腹膜前间隙较为合理，可以避开原先严重感染引起的瘢痕界面，降低解剖分离粘连的难度，减少术中损伤腹腔内脏器的风险。
王平主任医师：这是巨大计划性腹壁切口疝，缺损大小为20cm×13cm×5cm，腹壁完整性严重破坏，腹壁功能明显下降，需要及时手术予以纠正。又因患者腹壁切口疝病史长，侧腹壁肌肉缩短且顺应性下降，也增加了关闭缺损的难度，可以采用术前侧腹壁肌肉内注射A型肉*素(botulinumtoxintypeA，BTA)的方法使侧腹壁肌肉获得暂时性麻痹松弛，扁平肌延长，起到化学性组织结构分离的作用，有利于缺损的关闭。补片应放在腹膜外，首先在此处创建一个巨大的腹壁肌肉后间隙用以放置大张补片以降低复发风险；其次，补片不与腹内脏器接触，减少补片相关性脏器并发症；第三，补片两面都需要与富血管组织接触，利于组织生长与补片融合。可根据术中情况选择性应用腹横肌松解术+解剖性后组织结构分离技术。
孙建良主任医师：侧腹壁肌层间注射麻醉科较常用，如腹横肌平面的神经阻滞，注射BTA可以借鉴该方法，但这是分别在腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌三层肌肉内浸润注射BTA，阻断神经肌肉接头释放乙酰胆碱，达到使肌肉松弛的作用，超声引导下三层肌肉分界清晰，各层肌肉浸润注射准确全面。
3治疗过程
经浙江大学医学院附医院医学伦理委员会审批，批号为新技术新项目医伦审第号-01，决定采用BTA介导的化学性组织结构分离技术辅助手术修补切口疝，患者及家属签署知情同意书。将患者BMI降为25.0kg/m2，于年8月30日在超声引导下局部注射BTA(衡力针，兰州生物制品研究所产品)。用0.9%生理盐水mL稀释BTAU(BTA浓度为2U/mL)，于腋前线肋缘下与髂前上棘间选取二点，腋中线肋缘下与髂前上棘中点处取一点，每个点在超声引导下分别找到腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌三层，由内而外在每层肌肉内浸润注射BTA稀释液8～9mL(图3)，每侧为75mL左右(BTAU)，注射过程顺利。注射后1周患者觉打喷嚏和咳嗽无力，2周后复查CT可见腹壁缺损缩小(图4)。年9月25日在全身麻醉下经腹横肌松解术行解剖性后组织结构分离：取梭形切口完整切除植皮皮肤，进入腹腔谨慎分离肠管与腹壁间粘连避免肠管破损。近腹直肌内缘1cm分别切开两侧后鞘进入腹直肌后间隙，并沿纵轴延长上至剑突后方，下达耻骨膀胱间隙。于腹直肌后鞘血管神经束穿出处内侧0.5cm处切开后鞘前层(腹内斜肌腱膜后层)，再离断松解腹横肌和(或)腱膜，分别向两侧分离腹膜前间隙至腋中线。关闭腹膜和后鞘，用30cm×20cm聚丙烯补片置于腹壁肌肉后腹膜前间隙，补片边缘用2-0Prolene线全层筋膜固定6针［外侧固定点在腹横肌和(或)腱膜断缘的外侧］，补片前间隙放置大容量闭式负压引流管2根。肌张力测定仪显示肌张力恢复75%左右时，在低张力下用PDS-Ⅱ缝线关闭缺损，缝合皮肤，关闭切口(图5)，手术过程顺利。术后第1天疼痛评分［数字评分法(NRS)］1～2分，术后3d停止镇痛措施，患者自诉无明显疼痛，术后10d拔除补片间隙引流管，术后15d出院，无并发症发生。术后1个月打喷嚏和咳嗽无力逐渐消失。术后随访7个月复查CT和进行三维重建，患者无疝复发，腹直肌未分离(图6，7)，恢复日常生活和工作。
4术后总结
腹部手术后切口疝的发生率为20%左右，对于有高危因素患者切口疝发生率高达35%[1-2]。虽然有多种外科技术用于中、大切口疝的修补，但对于缺损横径12cm的巨大切口疝，现有技术难以在生理性张力下关闭缺损。近年来，报道一种新的辅助性治疗技术，即术前侧腹壁肌肉内注射BTA介导的化学性组织结构分离正逐渐受到疝外科医师的