患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1.肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2.弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3.肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。
治疗方法包括1.保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2.手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。
手术的目的主要是1.解除梗阻;2.切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3.再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。
二、潜在风险和对策
医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中因解剖位置及关系变异变更术式；
术中损伤神经、血管及邻近器官，如___________________；
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
术中、术后伤口渗血、出血；
手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
术后腹膜炎，腹腔脓肿；
吻合口瘘，粪瘘；
肠粘连，肠梗阻；
营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；
脑并发症：脑血管意外、癫痫；
呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；
多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
水电解质平衡紊乱；
诱发原有疾病恶化；
因病灶或患者健康的原因，终止手术；
术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日