近十年欧美GERD相关指南：年蒙特利尔共识意见、年美国GERD诊断技术共识、年美国GERD诊治共识意见、年亚太共识（难治性GERD）、年里昂共识（诊断的进展）
我国现有GERD共识意见：年三亚共识、年西安共识、年专家共识、年多学科诊治共识、年中国胃食管反流病专家共识
年胃食管反流共识意见共28条，有关难治性GERD4-5条
1.烧心和反流是最常见的典型症状，非典型症状需进行鉴别诊断
共识意见1：烧心和反酸是GERD的典型症状
推荐级别：A+，92.3%；A，7.7%，证据等级：高质量
共识意见2：胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状
推荐级别：A+，48.3%；A，37.9%，证据等级：中等质量
更新：取消《年中国胃食管反流病专家共识意见》症状第4条“GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等”，将内容合并至共识意见2细则，明确“GERD临床表现多种多样，部分患者仅表现为非典型症状或食管外症状”
共识意见3：胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估
推荐级别：A+，79.3%；A，17.2%，证据等级：中等质量
2.内镜检查、食管反流监测和食管高分辨率测压
共识意见6：建议具有反流症状的初诊患者进行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤，诊断RE、反流性狭窄和巴雷特食管
推荐级别：A+，70.0%；A，30.0%，证据等级：高质量
更新：强调早期胃镜检查；首次提出LAC/D级患者夜间酸暴露时间更长，NERD患者可能存在微小病变，探讨内镜图像增强技术
共识意见7：食管反流监测可提供反流的客观证据，以明确诊断。单纯食管pH监测可检测酸反流，食管阻抗-pH监测可同时检测酸反流和非酸反流
推荐级别：A+，89.7%；A，6.9%，证据等级：高质量
更新：首次明确酸暴露时间百分比（AET）的定义，探讨AET诊断标准；探讨PSPWI指数和食管黏膜阻抗技术
共识意见8：食管高分辨率测压可检测GERD患者的食管动力状态，并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常规评估手段
推荐级别：A+，62.1%；A，34.5%，证据等级：中等质量
更新：去掉年共识“不能作为GERD诊断手段”的描述，增加“抗反流内镜下治疗”的评估，探讨EndoFlip技术
3.食管外症状的困惑
共识意见18：GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行抑酸治疗试验
推荐级别：A+，56.7%；A，33.3%，证据等级：中等质量
更新：推荐伴典型反流症状的食管外症状患者进行抑酸治疗试验
共识意见19：对于抑酸治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因
推荐级别：A+，65.5%；A，27.6%，证据等级：中等质量
更新：抑酸治疗对食管外症状的效果仍存在争议
4.难治性GERD
共识意见24：指双倍剂量PPI治疗8周后反流、烧心等症状无明显改善者
推荐级别：A+，51.7%；A，41.4%，证据等级：中等质量
共识意见25：引起难治性GERD的原因很多，处理首先需检查患者的服药依从性，优化PPI的使用或更换钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）
推荐级别：A+，56.7%；A，33.3%，证据等级：中等质量
共识意见26：难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率压力测定及食管阻抗-pH监测等检查
推荐级别：A+，69.0%；A，31.0%，证据等级：中等质量
共识意见27：药物治疗失败的难治性GERD，经全面细致检查除外其他病因，确实存在反流证据的，可权衡利弊后行内镜或手术治疗
推荐级别：A+，35.5%；A，51.6%，证据等级：中等质量
共识意见28：合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时，剂量可以加倍
推荐级别：A+，41.9%；A，58.1%，证据等级：中等质量
共识意见25：引起难治性GERD的原因很多，处理首先需检查患者的服药依从性，优化PPI的使用或更换P-CAB
推荐级别：A+，56.7%；A，36.7%，证据等级：中等质量
更新：首次推荐P-CAB作为治疗选择
对于酸相关症状优化抑酸治疗
PPI疗效低的因素——优化PPI治疗
剂量PPI快代谢——更换
时间——餐前夜间酸突破——H2RA
依从性——漏服过高的酸分泌——加量
加强抑酸治疗新选择——P-CAB
半衰期长，抑酸作用时间更长
夜间酸反流
依从性——不需空腹服用
共识意见26：难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率压力测定及食管阻抗-pH监测等检查
推荐级别：A+，%；A，%，证据等级：中等质量
专家意见
各检查在难治性GERD中的作用
内镜
排除其他食管和胃的疾病
食管高分辨率测压
可明确食管动力性疾病
食管阻抗-pH监测
监测酸、弱酸和气体反流，有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感
5.推荐抗酸剂和促动力药用于辅助缓解GERD症状
共识意见15：促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效
推荐级别：A+，26.7%；A，53.3%，证据等级：中等质量
更新：日本和欧洲指南指出，促动力药联合抑酸药物治疗部分GERD患者在改善症状上有一定补充作用，但不推荐单独使用
6.难治性GERD食管高分辨率测压检查和内镜治疗的推荐
共识意见27：药物治疗失败的难治性GERD，经全面、细致的检查除外其他病因，确实存在反流证据的，可权衡利弊后行内镜或手术治疗
推荐级别：A+，35.5%；A，51.6%，证据等级：中等质量
更新：增加内镜治疗的推荐，去掉年共识“或加用抗一过性下食管括约肌松弛（tLESR）治疗”的描述，去掉“不建议对非酸反流者进行手术”的推荐
7.合并食管裂孔疝常规剂量效果不佳时可加倍剂量
共识意见28：合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时，剂量可以加倍
更新：将合并食管裂孔疝的患者作为一类特殊患者进行单独推荐
推荐级别：A+，41.9%；A，58.1%，证据等级：中等质量
小结
诊治难点：
诊断——主观：不典型症状，食管外症状
客观：NERD，非特异咽喉炎
治疗——PPI应答不满意：用药是否到位，非药物治疗
症状“难治”原因分析：是否GERD？酸/非酸反流？咽反流？功能性食管疾病？FGID重叠？共患精神心理异常？——检查与识别
有效缓解症状（抑酸/胆汁、促动力、神经调节药）
诊治过程运用心身医学的理念，提升临床处置能力
