台医勿以ldquo疝rdquo [复制链接]

1定义

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。

2病因和病理生理

2.1病因（1）鞘状突未闭。是腹股沟疝发生的先天性因素。（2）腹腔内压力。腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。（3）腹壁局部薄弱。各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。（4）其他。遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。

2.2病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。

3分类与分型

对腹股沟疝进行分类与分型的目的包括：（1）准确的描述病情；（2）选择适宜的治疗方案；（3）比较及评价不同方法的治疗效果。

3.1分类

3.1.1按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。（1）斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。（2）直疝：自直疝三角突起的疝。（3）股疝：经股环进入股管的疝。（4）复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。（5）股血管周围疝：位于股血管前或外侧的疝，临床上较为罕见。

3.1.2按疝内容物进入疝囊的状况分类可分为：（1）易复性疝。疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。（2）难复性疝。疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏（如盲肠）所构成。（3）嵌顿性疝。疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如，腹痛和消化道梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。（4）绞窄性疝。嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。

4诊断和鉴别诊断

4.1诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确立诊断。诊断不明确或有困难时可辅助B超、MRI或CT等影像学检查，帮助建立诊断。影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝做出明确诊断。

4.2鉴别诊断推荐在作出腹股沟疝诊断时，还应常规进行鉴别诊断，全面考虑，防止发生对非疝病人进行疝的手术。

4.2.1对腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等。

4.2.2对局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。

5治疗

临床上几乎所有的腹股沟疝均为行外科手术治疗而获得痊愈。目前国内医疗市场上仍存在某些非手术治疗方法，如“疝的局部注射”等，既不符合科学原理，又可能给病人带来一系列并发症，应予以摒弃。就手术方式和方法而言，外科医师应根据病人的情况及自身所掌握的技能进行选择。

5.1治疗原则和手术指征（1）无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察，也可择期手术治疗。若为股疝（因发生嵌顿和绞窄概率较高或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。（2）有症状的腹股沟疝，应择期手术。（3）嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。（4）对于复发疝行手术治疗时，应避开前次手术创伤所造成的解剖困难，这是需要考虑的选择（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补）。

5.2手术禁忌证和注意事项（1）非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，凡手术区域存在感染病灶者应视为手术禁忌证。（2）相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要行相应的处理，以减少术后早期复发及其他并发症的发生。（3）对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大病人，推荐采用多学科治疗模式。

5.3手术操作方法腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腹腔镜手术。

5.3.1常规手术无张力疝修补术如李金斯坦无张力疝修补术。

5.3.2腹腔镜腹股沟疝修补依据手术路径和原理分为：（1）经腹膜外路径的修补（TEP）。因不进入腹膜腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。（2）经腹腔的腹膜前修补（TAPP）。因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对于嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理。

5.4并发症

5.4.1早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。

5.4.2晚期并发症包括慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。

5.4.3复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%～3%。疝复发的原因可归纳为手术操作和病人自身两个方面，如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；病人有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。