日前，医院收治一名男性切口疝患者，经术前检查评估，证实为巨大腹壁切口疝（约30×25cm）第二腹腔容积约20%，可以说，患者的肠子有四分之一，平时是在腹腔以外的，对患者的正常生活造成了影响，除了局部坠胀不适，包块还在进一步增大，唯一的办法就是进行外科手术。
众所周知，巨大腹壁切口疝的手术治疗难度远远高于普通切口疝，除了考虑疝修补手术本身的难度，还有以下几个难点：第一，腹壁缺损（腹壁上的大洞）面积很大，修补难度高，为了保证修补效果，需要大尺寸修补材料和固定器，单医疗耗材就高达6万多元；第二，疝内容物较多，而且存在严重粘连，全部还纳，很容易造成术后腹腔高压，进而引发腹腔间室综合征（acs），这是一种危机致命的外科重症；第三，腹壁肌肉因为之前手术因素已经薄弱行程缺损，难以完成清晰的解剖分离，重建腹壁层次难度很大。术前术后
因此，医院普外二科邀请首都医科医院疝和腹壁外科专家会诊，为患者制定合理的手术方案，借助首都医科医院独创主动减容技术，减少大量粘连水肿内容物，有效防止术后腹腔高压，考虑腹壁顺应性差和修补难度的问题，借助国际上先进的后入路组织分离技术（tar）完成腹腔扩容，这样既减少了传统前入路组织分离技术引起的大面积创伤出血，又可以适当扩容，一举两得，经过三个半小时努力，顺利完成手术，此项技术的开展填补了锡盟地区空白。
TAR(腹横肌分离技术)的优势与未来发展
腹直肌后鞘与腹横肌在腹壁张力的维持中起重要的作用。Ramirez的尸体研究表明一侧腹直肌后鞘的松解可获得高达5cm的肌筋膜层的推进，事实上其首次报道实施的CST(传统组织结构分离技术)%均行腹直肌后鞘切开。而腹横肌与腹内斜肌相较于腹外斜肌是腹壁张力形成更重要的因素，特别是腹横肌肌纤维的方向与巨大切口疝侧腹壁肌筋膜层推进的方向一致，因此腹横肌的切开可以使腹直肌后鞘得以显著向内推进，研究表明TAR在一侧腹壁可实现约8-12cm的松解。同时，这种松解后所获得的腹横肌与腹横筋膜/腹膜间的间隙还可以向侧方极大扩展，这克服Rives-Stoppa技术肌后空间受限的不足，为Sublay置放大张补片提供了足够的空间，几乎可用于各种切口疝的治疗。因此TAR技术实际上是建立在Rives-Stoppa技术基础上的后入路CST(传统组织结构分离技术)，其Sublsy加强修补不仅避免了Underlay修补时可能出现的腹内脏器疝入补片与腹壁间的可能，也避免了必需使用价格昂贵的抗粘连补片。另外，由于TAR保护了支配腹直肌与前腹壁的血管神经束，实施也不需要进行皮瓣的游离，因此其术后并发症发生显著下降。并且由于补片置于肌后腹膜前，减少了补片受到表浅感染与腹腔内感染的机会，其感染发生率也显著降低。Novitsky等的研究表明TAR术后复发率5-10%，切口并发症发生率20-30%，且其中绝大多数为污染或感染切口所致。但TAR由于需要创建巨大的肌后间隙，血清肿成为其主要的并发症，但其中仅极少部分需要外科干预。目前TAR技术仍在发展完善中，年Belyansky实施了腔镜TAR腹壁重建术，通过腔镜下腹横肌的松解及Sublay补片加强实现切口疝腹壁缺损的关闭与重建。但腔镜TAR的临床应用仍处于起步阶段，还需要更多的研究来支持其有效性与安全性。
总之，虽然巨大切口疝的临床治疗困难，治疗模式至今尚未达成共识，但基于补片加强的传统组织结构分离技术毫无疑问已成为巨大切口疝修复重建中最重要的一部分，其应用显著降低了巨大切口疝患者的复发与并发症发生。目前，传统组织结构分离技术还处在不断的发展与完善中，相信随着新技术与新治疗理念的出现，作为腹壁重建重要手段的传统组织结构分离技术必将会得到更大的改进，并获得更广泛的推广与普及。
END
编辑/综合办公室文/图：朝鲁门
