不明原因发热伴腹胀案
林某某，女，79岁，脑干梗死5年余，神志清楚，但四肢无力，长期卧床，无法言语，鼻饲饮食，二便失禁，平素病情平稳，血压正常，1周前突然出现发热（体温最高39.2℃，午后热甚），伴腹部膨隆、血压升高（-/80-mmHg），每日均有解少量（约20ml）糊状大便，完善相关检查后考虑发热原因为泌尿系感染，根据尿培养结果予以抗生素“美罗培南”静脉滴注抗感染治疗3天，复查各项感染指标均恢复正常，但患者体温、腹部膨隆及血压较前无明显改变（降血压治疗已予4类降压药物联合鼻饲），后经我院多学科会诊考虑为非感染性发热（但发热原因仍不明），故已停抗生素静脉滴注。刻诊：发热，日晡潮热，无恶寒，汗少，面赤气粗，腹大胀满，扣之如鼓，口中秽臭，小便量多色淡*，泻下溏垢量少，舌红苔燥，脉沉实而数。
患者发热、腹胀，西医对症治疗均未显效，我院中医科李泰标主任予以四诊合参，辨证论治，考虑其发热为中医阳明腑实证，遂予以中药“大承气汤”予以患者鼻饲，具体药物如下：
生大*20g+厚朴30g+枳实20g+枳壳30g+芒硝10g。以水ml，先煮枳实、枳壳、厚朴，沸后文火煮30分钟；后入大*，再煮15分钟，去药渣，得汤液ml，将芒硝倒入，搅至融化，分2次予以患者鼻饲温服。
患者服至第2剂中药时解出糊状大便约ml，腹部膨隆较前明显减轻，体温迅速降至37.2℃，血压/72mmHg，中病即止，故停中药“大承气汤”改为“大柴胡汤合桂枝汤”鼻饲，具体药物如下：
柴胡20g+*芩10g+半夏15g+枳壳30g+白芍20g+制大*10g+干姜5g+大枣20g+桂枝15g+白芍15g+生甘草10g。以水ml，煮沸后调文火再煎煮30分钟，取汤液ml，分3次鼻饲。服药3付后，每日均解糊状便约ml，体温及血压恢复正常，腹部膨隆消失，精神状态较前明显改善，至今已1周病情均未反复。
自按：
患者发病适逢节气大雪，万物潜藏，气候干燥，空气湿度较低，而厦门地处南方本应降温，但气候反热而伴阴雨，加之患者长期卧床，体质虚弱，故感受寒湿之邪，邪气迅速入里化热，热入阳明，阳明经旺于申时，固见日脯潮热；热迫血行，故血压升高；热与胃中积滞相结，肠津被灼，腑气不通，固见脘腑痞满，大便量少而不通；热盛燥结，固见苔燥，脉沉实而数。
综上分析，患者腹胀属里实积胀并重，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第13条记载“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”该条论述了里实腹满积胀并重的证治，本患者腹胀但每日均有解少量大便属条文中“腹满不减，减不足言”形容胀满未减轻的时候，即便有减轻也是不足挂齿，这是由于燥屎内结、腑气不通引起的，其积滞与气滞并重，故用大承气汤急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法，患者服用第2剂时便解约ml糊状大便后腹胀遂消，体温及血压骤降，顽疾迎刃而解。
而“大承气汤”为峻下之剂，易伤胃气，因患者长期卧床，体质虚弱，不可泻下太过损伤胃气，故其解出大量大便时便得效即止，改服“大柴胡汤合桂枝汤”善后，“大柴胡汤”不仅有荡涤肠胃残留积滞的作用，还可调理气机，气机通畅，则大肠传导功能易恢复正常，有助于积滞的进一步排出，而“桂枝汤”柯琴在《伤寒附翼》中记载“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。用之调和营卫，对患者血压、心率、胃肠运动、免疫功能均具有双向调节功能。两方相合祛邪扶正，调和阴阳，使患者体内阴阳平衡而疾病自愈。
结语
中华文化博大精深，中医中药作为我国的一大瑰宝，一直在历史的长河中绽放着它独特的光芒，我们在临床工作中经常会遇到许多疑难杂症及危急重症，不妨拓展思维中西结合，结果往往会收到意想不到临床疗效。
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