门诊日记
三言两语，记录二三，分享大家，希望能帮助一二。
我的门诊日记?
启
周五的特需门诊6个病例相对都比较复杂，几乎每一位都就病情和治疗方案、计划讨论了半小时以上。
其中一位患者是周二来专家门诊看过后拿到检查报告继续来看诊的女性病人，这次拿到B超报告为双侧腹股沟疝来特需门诊，商量治疗计划。53岁的女性病例，未做过手术，双侧腹股沟疝，从手术方式上，我们可以选择腹腔镜下经腹腔的TAPP手术、或腹腔镜下经腹壁间隙的TEP手术，优势是腹壁疤痕少，腹腔镜下修补也较有优势。比双侧小切口开放手术疤痕小，而且女性患者有一定美容要求，这位患者也显得较为年轻。另外因为双侧腹股沟疝修补，腹腔镜手术的选择上是TEP更有优势，双侧修补在同一个空间下操作，而TAPP手术则需要两侧腹膜分别切开，补片放置后再分别缝合关闭，另外TEP手术除了脐周的隐藏大Troca切口外，另外两个小的Troca切口均在中线位置，而且位置相对较低。因此对于这位女性患者，较为适合。
承
但是患者提出，她有“卵巢囊肿”，医院预约腹腔镜手术，想请问是否可以同时完成妇科手术和疝修补手术，基于同时手术可行性考虑，由于患者已经需要在腹腔内操作的腹腔镜手术，那么患者选择腹腔镜下妇科手术+TAPP手术，较为合适。但是前提是患者能耐受相当于三个手术同时进行，手术时间相对较长，医院的可行性。医院的同台合作还需要一些手续办理。
另外，处于肿瘤手术的要求，如果确定为良性的妇科肿瘤，我们可以同时手术，但是追问后，患者表示，目前还不能确定附件肿瘤性质，良性居多，恶性不能完全除外。如果是有恶性肿瘤可能，哪怕只有5%-10%的可能，我们讨论的前一个方案就不恰当了。因为怀疑有恶性可能时，为了避免肿瘤播散，我们还是要坚持无瘤原则，除了切除肿瘤的创伤外，没有额外的创面。所以，基于这种情况，两种手术不能同时进行。
基本方案已经明确，治疗的先后顺利，主次都已确定，那么患者还是想要同时做妇科肿瘤切除和疝修补术，我们是否还可以给患者一个机会呢？其实还有办法的。虽然补片修补的无张力疝修补术不可行，但是对于这位病人，我们可以考虑做腹腔镜下的疝内环结扎术，或类似于单孔小儿疝的的疝路缝合术来实现。这样的手术不存在额外的创伤，不影响肿瘤根治，可以在妇科手术同时进行，操作简单，手术时间短，一般10-30分钟就能解决问题。缺点是，不放置补片，复发的风险较大。
转
那么应该先做哪个手术呢？一般来说，一旦进入腹腔做手术，就有可能有各种粘连问题，第一次选择腹腔镜下腹腔内的手术操作，第二次就不适合再进入腹腔手术了。如果切除附件时涉及到腹壁组织的切开或切除，经腹壁的TEP手术也困难。先选择TEP手术，不进腹腔，先做TEP后不影响腹腔镜下妇科手术的操作，似乎更好。
但是从两个疾病同时存在的状态下，我推荐的是先做肿瘤切除，然后再来做疝气手术。肿瘤疾病有可能影响一个人的生存期，而腹股沟疝的疾病一般不会有这么大的影响，最可怕的是疝嵌顿或引起肠坏死，但这都可以在及时就诊的情况下得到避免。所以还是建议先做妇科手术，然后再来做腹股沟疝手术，把最后可能产生困难、复杂的情况留给我们普外医师自己来解决。
合
但是对于这位患者而已，不做同时处理，患者本来就要接受二次手术，因此同时行疝环结扎或疝路缝合，即便复发，也可以将来再次手术。而且，这是一位女性患者，目前腹股沟疝症状小，不排除先天因素引起。也有很大机会经过这种手术处理后，并不再复发。笔者（经验）也做过在行阑尾切除术的同时对一位37岁男性病人行疝环结扎缝合术（急性阑尾手术是有菌手术，而补片修补需要绝对无菌手术，所以不适合同时做），术后随访5年以上，该患者腹股沟疝病并未复发。所以，这种治疗方法对于成年腹股沟疝（非老年患者）还是比较有效的方法。
经过这一讨论，患者感到非常满意，这样的特需门诊是才是真正有价值。任何时候手术方案的制定，都需要考虑每个个体的实际情况，制定个体化的手术或治疗方案才是最合适的（核心价值），这样的情况，那怕是在腹股沟疝这样的“小手术”上，也是需要充分讨论一切情况后再进行选择，最终确定方案。
后记（临床思路引申）
那么问题来了，对于这类患者为什么不作为首选治疗方法呢？专门针对腹股沟疝的手术和腹腔手术顺便来一针的手术还是不一样的，专门的腹股沟疝修补，需要尽最大可能避免复发，所以一般采用补片的无张力修补术。但是补片毕竟是异物，对于年轻的成年人，特别是已婚已育，没有再生育要求的患者，是否可以考虑不用补片，采用单纯缝合的方法呢？理论上和实际操作上是可行的，那么具体手术的选择还是更加要因人而异，个体化制定方案了。
专家门诊
时间：
专家门诊周二上午（门诊大楼3楼外科5诊室）
特需门诊周五下午（急诊大楼12楼特需28诊室）
