腹腔镜腹壁切口疝修补术有多种手术方式，包括：腹腔内（如IPOM，目前应用最为广泛），经腹腹膜外（如TAPP、PPOM及e-TAR等），经腹部分腹膜外（适用于如，耻骨上疝不能把补片完全放置在腹膜前，则可用TAPE），全腔镜Sublay（如e-TEP、r-TEP、e-Milos），全腔镜Onlay（如TESLAR、SCOLA），腔镜辅助Sublay（如Milos），腔镜辅助Onlay（如ELAR、MLAR）。其中，IPOM初发及复发疝复发率较低（分别为2%~5%及小于10%）。
今天，我们就一起来学习其中较为经典的手术方式——IPOM在腹壁切口疝的应用。
“套管位置”
原则：远离疝缺损和补片的修复区域
通常选择3个套管：
·1个10mm~12mm的套管放置30度镜头
·2个5mm的套管置放操作器械
·以上3个套管安置在同一侧，呈三角形正对缺损区域
·必要时增加套管数量
（向左滑动查看套管布局）
图片来源：丁香公开课「腹腔镜腹外疝教程」“
套管穿刺方式
”
·“可视”套管（Hasson套管）穿刺（B级推荐）
·气腹针穿刺：左、右肋缘下（D级推荐）
·开放式入路（大面积粘连时适用）
“
粘连的分离
”
术中尽可能将补片放置区域的粘连部分进行分离。
粘连的分离具有肠管损伤的风险，会增加死亡率；年龄高、手术次数多的患者，其肠管损伤的风险也相对较高；目前，针对腹部手术尚无很好的预防粘连的方式，单级电凝或超声刀都有可能增加肠管损伤的风险。
粘连分离范围限于补片覆盖区域，一般使用冷源锐性分离（如剪刀），谨慎使用超声刀和单级电凝；分离紧贴腹壁，远离肠管。
注意：分离粘连时需警惕肠管损伤，尤其是迟发性肠瘘。
“疝缺损的测量”
体外测量：
在腹腔镜直视下内外结合进行测量，避免隐匿疝的漏诊体内测量：比体外测量更为精确（B级推荐）建议：在6~10mmHg的气腹压力下进行，将切口疝缺损的形态形状在术前大致画出，建立气腹之后再进行比对。在腔镜下看到的缺损部位与体外手摸到的上环口可能有所不同（体外摸到的缺损会相对小些，从而放置的补片也就会大些，可以在体内用线来测量缺损的大小）。
（向左滑动查看图片）
图片来源：丁香公开课「腹腔镜腹外疝教程」“
缺损的关闭
”
缺损关闭需要做到两点：「桥接」与「加强」，结合这两个点来防止术后膨出，减少皮下积液（血清肿发生）以及间接增加补片覆盖正常组织的重叠范围。
视频来源：丁香公开课《腹腔镜腹外疝教程》课程
具体术中实操请见丁香公开课《腹腔镜腹外疝》课程
相信通过上述图文及视频讲解，对IPOM在腹腔镜腹壁切口疝应用你有了初步的了解。但这些仅仅是IPOM的准备工作，接下来你还会碰到一系列问题，如：在手术实战中如何应用上述知识点？分离粘连时确实发生了肠管损伤到底怎么处理？补片的修剪、标记及缝线该如何？补片的大小又该如何确定？该如何正确置入补片？
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