腹股沟斜疝,用先天性疾病拒赔合理吗 [复制链接]

情境：最近，慧培哥收到一位妈妈的咨询，说自己的宝宝因为腹股沟斜疝被保险公司以先天性疾病拒赔，想问腹股沟斜疝一定是先天性疾病吗？用先天性疾病来拒赔腹股沟斜疝合理吗？

真相：腹股沟斜疝不一定是先天性疾病，拒赔不一定合理。

鉴别要点

腹股沟斜疝

腹腔内的脏器通过腹股沟的缺损、破孔或薄弱区向外突出于皮下，形成肿块，类似于内胎从破轮胎的洞里鼓出来，就是我们常说的“疝气”，也叫腹外疝。

顾名思义，腹沟股疝即发生在腹股沟区域的疝气。

而腹股沟斜疝是最常见的腹股沟疝，占所有腹股沟疝的80%以上，多发于儿童及成年男性。男性的发病率远高于女性，大部分患者需要通过手术获得痊愈。

发病原因

腹股沟斜疝的发病原因有先天和后天两种。

先天因素：主要指先天的解剖异常，如鞘状突未闭合、腹股沟管发育不良等。

后天因素：主要指引起腹壁薄弱的情况，如外伤、手术、营养不良等，还有引起腹内压过高的情况，如妊娠、肝硬化腹水等。

从病因上来看，腹股沟斜疝确实有先天性发育不全的因素，那用先天性疾病拒赔是否合理呢？

腹股沟斜疝能不能理赔？

“先天性疾病”是保险公司常见的拒赔理由，不少保险合同中都在责任免除条款中将先天性疾病作为了责任免除。

按照先天性疾病的释义来看，先天性疾病指的是先天性的器官、肢体畸形或染色体异常，其衡量的标准是ICD-10。

我们在ICD-10中发现，腹股沟斜疝的编码为K开头，而先天性畸形、变形或染色体异常的疾病编码都是以Q开头。

因此，如果以ICD-10的标准来看，腹股沟斜疝并不属于先天性疾病。

但在临床中，也会存在医生经过专业的医学判断认定患者的腹股沟斜疝是由于先天性原因导致，属于先天性疾病。

针对这种情况，提供理赔资料时，医院打一份完整的住院病历，住院病历的首页会显示疾病编码，通过病历上的疾病编码可以更好地明确疾病属性。

如果保险公司用先天性疾病为由拒赔，那么保险公司要提供证据证明被保险人所患的腹股沟斜疝是由先天性因素导致。

此外，也有部分保险公司认为腹股沟斜疝这类疾病的争议率太高，为避免争议，将腹股沟斜疝直接列入了责任免除中，这种情况下，拒赔是合理的。

因此，还是那句话，能不能理赔，关键在于保险事故的事实和保险合同条款的相关约定。