白癜风最好的医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html作者：一叶飘零
来源：掌上医讯
中老年女性患者因巨大腹部膨隆入院
患者为59岁女性，因“腹部膨隆伴腹胀半年”入院，既往有高血压病史10余年，最高血压可达/mmHg,其余检查无异常发现。
首先我们给患者做了全腹部多排CT平扫，CT图像如下
影像诊断：1、中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变，倾向恶性，请结合临床进一步检查2、子宫体积减小，请结合病史；考虑宫颈囊肿3、双侧附件观察不清，请结合临床4、腹腔内脂肪间隙浑浊；大网膜及肠系膜改变，请结合临床；腹腔积液5、结肠及直肠内容物较多。
考虑到诊断明确，我们决定腹腔镜下完全切除肿物
患者以腹部膨隆伴腹胀半年入院，术前行全腹CT显示中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变，倾向恶性，考虑到诊断明确，我们决定腹腔镜下完全切除肿物。
术中发现腹腔粘连非常严重，手术进展缓慢，共进行8小时才完成手术。
手术进展不顺利的同时，术中患者呼气末CO2数值一度高达70mmHg，麻醉医师赶紧检查患者，发现患者发生了大面积皮下气肿，立即提醒术者，尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。术者表示会尽快完成手术，没有必要改开腹手术。麻醉医师同时及时调整了呼吸参数：加大潮气量，调快呼吸频率到20次/分，作过度通气。同时立即更换钠石灰缓慢降低CO2以免导致“CO2排出综合征”，及时行血气分析。在调整呼吸参数的同时也避免气道压力过高造成了呼吸气道压伤。积极处理后，带管送入ICU继续治疗。
第二日患者成功拔管，却又发生新的情况
术后第二日，患者完全清醒，拔管时呼吸道压力增高，拔管后患者血氧饱和度一直在90附近，面罩吸高流量纯氧，血氧饱和度没有改善，听诊左侧呼吸音弱，高度怀疑患者左侧胸部发生气胸。急诊行肺CT后果然可见左肺存在明显气胸。
急诊肺CT显示，左侧肺部存在明显气胸
于是紧急联系胸外科行立即行左侧胸腔闭式引流，并给予纠正酸*后，患者一般情况好转。
患者病情好转，但是这个一波三折的手术却给我们不少可总结的东西，首先腹腔镜手术中，病人出现单纯皮下气肿并不少见，但是术后并发气胸的非常罕见，可能与术中高CO2时间太长有关。
单纯皮下气肿常见的原因有：
1、穿刺中，套管针曾进入皮下组织，CO2直接漏入
2、穿刺层次不当，气腹针进入皮下组织；套管针的位置不当或部分拔出或周围漏气
3、筋膜切开过长或腹内压过高，过高的腹内压会加剧CO2逸出腹腔，导致皮下气肿的发生
4、操作时问长，气腹CO2用量大，CO2长时间渗漏
5、高龄或瘦质型患者，皮下组织疏松，CO2更易弥散，极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对气体的阻挡作用弱，气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿。
通常皮下气肿对患者不会造成严重影响，可自行康复，但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍，肾上腺素分泌，进而引起交感神经兴奋，导致患者血压升高，心率加快。术中长时间高浓度二氧化碳蓄积，同样有可能导致意外气胸的发生，就像本病例一样，如果不能及时发现气胸，患者会进一步并发更严重的症状。
床头胸片，X线为诊断气胸最可靠的方法。也是我们临床上最常用最简便的诊断气胸的影像学方法，X线可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸膜粘连、胸腔积液以及纵隔移位等
同时，胸部CT也是我们常见的检查方式，气胸的CT表现随气胸的类型、气体量的多少以及胸膜、肺原有疾病的不同而不同。含气的胸膜腔无肺纹理存在，密度与空气相同，内缘为线样脏层胸膜，无胸膜粘连时气胸腔呈半月形，胸膜有粘连时则呈不规则形，有时可见条索状粘连纤维组织，如同时伴有积液或积血则可见气液平，纵隔心脏常偏向健侧，严重者可出现纵隔疝，健侧肺组织纹理增粗，这是由于代偿性肺充血所致。
只要能够做到早诊断、早治疗，这类患者就能转危为安，希望这个一波三折的病例能给各位同仁一点启示，术中的不当操作，紊乱的内环境会一直延续影响术后的患者，术后病人的管理同样不可忽视。
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