一例外感引发重症纯中医方案急救的回顾与思 [复制链接]

一例外感引发重症纯中医方案急救的回顾与思考

医案回顾

因老家隔壁县城莱西县出现新冠疫情，我市也紧急开始全员核酸检测，第一轮核酸因人员安排，物资调配，流程磨合等问题于室外晚8点等候至晚11点，因平素体弱，未预料等候时间久衣着过单薄受凉（3月中旬老家夜间的温度仍然很低），后于子时12:00前后出现脐痛，怕冷，手足背冷，自服姜汤无效，并逐渐出现腹泻，呕吐，冒大量冷汗，卧床昏困欲睡，不欲睁眼，乏力，精神差，苔薄白润，听完诉说心知此是寒中太阴少阴厥阴之三阴证并有亡阳证之虞，凌晨两点左右

附片30桂枝30人参15生姜60吴茱萸30干姜15

炙甘草15炒白术15茯苓15葫芦巴15肉桂20葱白一根

白芍12小茴香10

因家中有暖宫贴和烤灯，嘱用烤灯温烤足底，暖宫贴贴敷肚脐（神阙）、关元，大椎，内关、足三里、后背脊柱一条线。

因于急救，药不分先煎后下，所有药一起下锅，开锅十分钟后开始少量频服，五分钟至十分钟喝一小口，服药一小时后无冷汗，余证仍在，手足背冷，活动恶心，吐清稀白痰涎，遂知此时少阴之阳已回，阳气归根来复，此时无亡阳之虞，当此时易开门逐狗之法，因虑少阴之邪不能尽克复，仍以上方加葛根30g，少量频服并加服藿香正气丸，煎服至凌晨六点，电话告知上述不适仍存在，并出现服药后嗝逆，呕吐清稀白痰涎较多较频，活动后恶心症状，思此时为凌晨，朝阳欲起之时，怎奈邪盛正衰，阳气鼓荡不起并有因邪气消磨溃败之势，知此时原方药势过于偏里，虽加葛根及藿香正气丸以期运转中焦驱邪于太阳之外，但是力有不逮，唯有另拟新方：

桂枝30半夏20茯苓15苍术20石菖蒲15山楂15

小茴香15砂仁20人参10陈皮15白芷15厚朴10

藿香20川芎6紫苏15附片30肉桂20丁香6

吴茱萸20柴胡10干姜20葛根20枳壳6甘草10

葫芦巴30生姜30大枣10大米10小米10

本方仍采取药不分先煎后煎，所有药一起下锅，开锅十分钟后少量频服方法，此方于七点十分开始服用，少量频服半碗后，诸证采用隔半小时服用半碗方法，服用至约两碗，到上午十点左右诸证全无，总历时不到半日，后以糜粥淡养身体。

思考

素体阳虚之人，外感风寒有寒中三阴的几率，临床中可有寒邪入里直中三阴并病，二阴合病，独中一阴者，不可轻视外感之伤寒温病，伤寒不可拘于一日太阳，二日阳明挨次传经之说，本案因时期特殊，医院就诊需要先核酸检测才能就诊，期间耽误时间会较多，又限于老家医疗条件及水平，遂采用纯中医治疗方式，本案起于伤寒，治疗之中有许多地方值得复盘深思，故分享出来与大家交流探讨。

关于本案寒入三阴的思考

伤寒论条文：

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

郑钦安《医理真传.伤寒六经提纲病情》：少阴病，以脉微细，但欲寐，六字为提纲，但欲寐三字为病情。叙述简单有抓主证之意，但欲寐是形容人的精神萎靡，似睡非睡的一种精神状态，陆渊雷说:少阴病者，乃全身机能衰退之病。故素体阳虚之人是容易见到的。

《医理真传.伤寒六经提纲病情》：太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬，二十三字为提纲，食不下三字为病情。刘邵武在《三部六病传讲录》中将太阴病归结为里阴病，以腹满、或吐、或利、时腹自痛为纲领证，在里部实则阳明，虚则太阴。太阴虚主要表现在小肠，小肠吸收功能降低，则出现腹满，为太阴病的核心证。胃肠道的水液贮留，就会产生两大证候，上吐下泻，胃肠蠕动失利，则出现时腹自痛，故并列为太阴病的纲领证。

本案病人由苔薄白润可知此时必为阴证，有昏困欲睡，不欲睁眼，乏力，精神差，符合少阴病但欲寐的症候表现，怕冷，手足背冷，少阴与太阳相表里，故少阴病者若有心腹动悸者，可见背恶寒症候，这是邪盛正衰，不能温煦的一个表现，腹泻，呕吐，脐痛，符合腹满、或吐、或利、时腹自痛的太阴里阴病。

关于厥阴病，历来争议比较多，原文条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。历代部分医家以此条为厥阴病提纲，陆渊雷曾在《伤寒论评释》中专门予以驳斥，但是他的学术思想认为不应该有厥阴病，这不符合中国古代三阴三阳的对立统一理论。李克绍在《伤寒解惑论.厥阴病串讲》中对于厥阴与厥阴病有非常精彩的论述：厥阴又称一阴，意思是三阴中的最后，其阴气于三阴为最少，因此《素问·至真要大论》称为"两阴交尽"。但是阴阳是互为消长、互为进退的，两阴交尽之际，就是一阳初生之时。厥阴是阴阳的转折点，涵有阴尽阳生、阴中有阳的含义。把阴中有阳结合到人体，最适合于说明肝和心包二脏。因为肝和心包，都藏相火，正是阴中有阳，阴中之阳，贵在敷布，贵在条达，尤其贵在生生不息。厥阴之脏既然是肝与心包，所以肝或心包病的各种不同症状，就是厥阴病的不同类型。《灵枢·经脉篇》“心包主脉所生病者，烦心、心痛”，“是主肝所生病者，胸满、呕逆、飧泄”。条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。由此可知：厥的病机是阴阳之气不能顺畅的交接，表现的症状为手足逆冷，这都是对厥的病理的论述。刘邵武将条列为厥阴病的主治，以条文为厥阴提纲，则厥阴病当有五证，各证所主的病机分别为：消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔。除了以上五证以外，最后一句：下之，利不止，反映厥阴病本身可见下利，说明厥阴病是有一种中下二焦阳虚，寒邪承袭引起的特殊型的，被误下则其证更重，所以可以出现利不止的情况，本案病人有手足冷（厥），腹泻（下利）也符合厥阴病的病机。

关于亡阳证的问题

伤寒论条文：

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也；此属少阴，法当咽痛，而复吐、利。

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。

少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。

少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。

少阴病，六七日，息高者，死。

少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死。

元阳亡失于外，出现脉微欲绝，恶寒踡卧，四肢厥冷，冷汗淋漓，或下利清谷等，谓之亡阳。亡阳证在教材中描述的临床表现为大汗淋漓，汗出如珠，畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎靡，面色苍白，呼吸微弱，渴喜热饮，舌淡苔白，脉微细欲绝，或浮数而空。

本案为三阴病，同时证见冒大量冷汗，怕冷卧床昏困欲睡，不欲睁眼（恶寒踡卧），手足背冷（四肢厥冷），腹泻（下利清谷），由诸证可判断此时已有亡阳证之虞，亡阳可见死证，刘元宾在《伤寒括要》中讲：四逆脉来沉细弱，若过三日命应终，便是言此证之凶险，*元御在《伤寒悬解》中将伤寒条文-归纳为少阴亡阳死证并详加分析。由此可见病之于亡阳阶段基于古代医疗条件可谓半生半死。

一方回顾与分析

伤寒论条文：

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

少阴病，下利，白通汤主之。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

结合条文可知此病之治当先回阳救逆，留人才能治病，法不出四逆辈，因手足背冷（四肢厥冷），腹泻（下利清谷），肚脐痛（腹痛）俱见，故通脉四逆汤当为首选之剂，光明版教材言通脉四逆汤有破阴回阳，通达内外的功效，通脉四逆汤较四逆汤倍用干姜，处方何以干姜未加量，加吴茱萸故，结合及条可知吴茱萸汤善治浊阴上逆之呕吐，而《神农本草经》：主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。《名医别录》：主痰冷，腹内绞痛，诸冷实不消，中恶，心腹痛，逆气，利五脏。《药性论》：主心腹疾，积冷，心下结气，疰心痛；治霍乱转筋，胃中冷气，吐泻腹痛不可胜忍者；疗遍身顽痹，冷食不消，利大肠。《本草汇言》：吴茱萸，开郁化滞，逐冷降气之药也。方龙潭曰，凡患小腹、少腹阴寒之病，或呕逆恶心而吞酸吐酸，或关格痰聚而隔食隔气，或脾胃停寒而泄泻自利，或肝脾郁结而胀满逆食，或疝瘕弦气而攻引小腹，或脚气冲心而呕哕酸苦，是皆肝脾肾经之证也，吴茱萸皆可治之。历家本草皆言吴茱萸有较好止腹痛，降逆止呕，散腹中冷气的作用，所以重用吴茱萸30g。

条言下利与白通汤，因此方有破阴回阳，宣统内外之功效，《长沙药解》言其治少阴下利。以寒水侮土，清气下陷，而为泄利，姜、附温水土之寒，葱白升清气之陷也。故于方中加葱白1根（家中仅剩一根），江尔逊曾于书中记载其先师曾传其脐痛速效方，云以此方治脐痛40余年，无不迅速止痛，脐痛速效方：葫芦巴15g附片15g白术15g茯苓15g白芍12g生姜15g小茴香6g。因此病腹痛专为肚脐痛，故加此方。

亡阳证，津液强脱，有休克之虞，而人参有大补元气，复脉固脱之功效，此时加入正当其时。

方中为什么要加桂枝？因邪之来路亦为邪之去路，本病从外感伤寒中来，遂以加一味桂枝于方中，法桂枝汤意，以期达到开太阳的目的。

关于回阳救逆时附子剂量的把握，附子这味药，生附片，蒸附片，黑顺片，炮天雄，炮附片，淡附片，包括其乌头科同属的川乌草乌均曾用过，从3-5g的小剂量使用，到15-30-60-75-90-的大剂量我均有使用过，个人经验，生附片即使久煎2小时依然是有*性的，用量过大会出现消化道溃疡，云南附子效果不稳定，汉中附子亦比云南货安全性高，附子还是要用江油的道地货，黑顺片胆巴含量太高，即使浸泡后再入药煎煮，药喝起来也齁得慌，口感太差，高渗盐入肠道还会引起腹泻，附子超大剂量使用应与病情处方相合，结合病人体质，不宜过于追求火神风格，不知其要，贻害无穷，本案所用附片为江油道地药材，不麻口蒸附片，不麻口意味此时乌头碱含量已在安全范围内，附片用破壁机打碎以期更好地溶出有效成分，亡阳证为急症，急救时要争分夺秒，尽量缩短时间，遂煎煮开锅十分钟便采用小口频服的方法。

徐书言治病当构建以脉诊-经方-时方验方-专病专药的治病体系，我深以为然，因不能脉诊，遂以经方为筋骨，时方验方为血肉，专病专药为力量之着力点，故书处方：附片30桂枝30人参15生姜60吴茱萸30干姜15炙甘草15炒白术15茯苓15葫芦巴15肉桂20葱白一根白芍12小茴香10。

条：背恶寒者当温之，故用烤灯温烤足底涌泉穴，暖宫贴贴敷肚脐（神阙）、关元，大椎，内关、足三里、后背督脉（脊柱一条线）。

条：少阴病，欲解时，从子至寅上。说明少阴病如果要好的话，应该在子（23~1点）至寅(3~5点)这个时间段，本病于凌晨两点多得知情况并处方开药，服药一小时后无冷汗，时间大概在三点半左右，无冷汗说明津液已固，阳气归根来复，此时无亡阳之虞，时间上也比较符合少阴欲解时。

冷汗不出后，何以仍用一方？当时考虑阳气虽归根来复，无亡阳之危险，虑其未固不敢撤方，仍以一方打底，加葛根以期加强驱邪目的，宋代《太平惠民和剂局方》以藿香正气散治疗伤寒头疼，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟等症；此药可解表化湿，理气和中，将上泛之浊阴以湿邪论治，然终究是力量太弱，力有不逮，浊阴上逆阻于太阴而不得出，故果断转用二方。

二方回顾与分析

疾病治疗时，要“吃一个，夹一个，看一个”，要多想几步后面的传变演化及治疗，故在一方开出后便思考后面的疾病传变之路以及治疗方法。

此时症状：手足背冷，怕冷，嗝逆，活动恶心，吐清稀白痰涎，脐痛，腹泻，呕吐，卧床昏困欲睡，不欲睁眼，乏力，精神差。

病虽无亡阳之虞，然仍在三阴，且浊阴上逆客犯太阴，故出现活动恶心，吐清稀白痰涎，证见嗝逆，说明此时阳气鼓荡不起并有因邪气消磨而至脾土溃败之势。李可讲治病要扶阳气，保胃气，救肾气，程钟龄于《医学心悟》开篇反复强调胃、神、根三字。大病，急危症在治疗时要牢牢守住胃神、脉神，这是治病的基础，留人才能治病，此时若中焦之脾胃衰败则诸事休矣，必需牢牢护住中焦方能转危为安，转变思路，故采用扶阳医学附子桂枝合用法，运转三阳并取陈修远午时茶之意合方加减处方。

本病于上午十点左右诸证悉除，较符合第九条：太阳病欲解时，从巳至未上。巳（9~11点）至未(13~15点)，说明本病最后邪去之路仍为太阳，较符合古人讲的邪之来路亦为邪之去路。

那些经书声声，那些梵音之美,一念之差便是巧言令色。

那些慈悲深处，那些医方明明,偏偏最难医治是人心。

那些纠结，何尝不是贪心，两头都想抓住。

那些不得已，不过是连自己也想骗的借口。

诸药所生，皆有境界

诸方所合，皆有内涵

文字/战东明

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