主诉
男性、65岁、农民。左侧腹股沟区可复性肿物5年，术后复发6个月。
现病史
患者诉5年前剧烈咳嗽时左侧腹股沟区出现一肿物，未降入阴囊，约鹌鹑蛋大小，质软，伴持续性钝痛，向左侧腹股沟区放射，用手还纳入腹腔，约半小时后疼痛消失，无发热，无腹胀及停止排气排便。发病后曾于当地诊断为“腹股沟直疝”，于当地手术治疗。6个月前肿物复又出现，进行性增大至鸡蛋大小，每于咳嗽、用力排便、搬运重物时出现，用手可还纳后消失，未降入阴囊，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气排便。为求手术而来我院，门诊以“左侧腹股沟复发直疝”收入院。
既往史
既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
查体
T:36.2℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、*染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无*染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。余见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：左侧腹股沟区可见一长约6cm切口瘢痕，可见一3.0cm*5.0cm肿物，未降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感。
辅助检查
腹股沟B超示：左侧腹股沟腹壁下可见疝囊样回声，疝内容物为肠管，疝口宽约0,5cm，疝囊大小3.5*1.3cm，疝内容物检查过程中可还纳。提示：左侧腹股沟疝。
诊治过程
初步诊断
1.左侧腹股沟复发直疝
诊断依据
1.老年男性，慢性病程；
2.患者诉5年前剧烈咳嗽时左侧腹股沟区出现一肿物，约鹌鹑蛋大小，质软，伴持续性钝痛，向左侧腹股沟区放射，用手还纳入腹腔，约半小时后疼痛消失，发病后曾于当地诊断为“腹股沟直疝”，于当地手术治疗。6个月前肿物复又出现，进行性增大至鸡蛋大小；
3.左侧腹股沟区可见一长约6cm切口瘢痕，可见一3.0cm*5.0cm肿物，未降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感；
4.腹股沟B超示：左侧腹股沟疝。
鉴别诊断
1.腹股沟淋巴结肿大：多发生于脚癣或者下肢外伤患者，表现腹股沟区肿物，不能还纳入腹，抗菌药物治疗有效。本例患者发现左侧腹股沟直疝复发，肿物质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超明确诊断可以鉴别。
2.腹股沟斜疝：主要表现为左侧腹股沟区肿物，降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，外环口扩大，咳嗽冲击感。本例患者发现左侧腹股沟直疝复发，肿物突出后压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感可以鉴别。
诊治经过
患者入院后完善各项检查，积极术前准备，无手术禁忌，连续硬膜外麻醉下行左侧腹股沟直疝疝囊高位结扎术+苏迪氏法修补术，术中游离疝囊，高位结扎。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将两叶重叠缝合，外下叶缝合于内上叶深面，再将内上叶的边缘缝合于髂耻束韧带上，最后，将腹内斜肌游离缘和联合腱缝合于腹股沟韧带深面，逐层缝合腹壁各层，外环口留一食指尖大小。
诊断结果
1.左侧腹股沟复发直疝
分析总结
1.本例患者老年男性，慢性病程；5年前剧烈咳嗽时左侧腹股沟区出现一肿物，发病后于当地手术治疗，6个月前肿物复又出现，进行性增大至鸡蛋大小；查体：左侧腹股沟区可见一3.0cm*5.0cm肿物，压迫内环，增加腹压，肿物再次出现；腹股沟B超示：左侧腹股沟疝，诊断明确。
2.手术方式：腹股沟直疝，属于普通外科常见病，多发病，疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区（外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带）直接突出，不经过内环，不进入阴囊。治疗主要选择手术治疗，行疝囊高位结扎，疝修补。疝修补方法较多，包括传统的Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，以及经腹腔镜疝修补术等方法。但不论哪种治疗方法，都有复发的可能性。
3.根据本例总结如下：腹股沟复发直疝，传统修补方法，缝合张力大，术后疼痛较重，手术部位有牵扯感。苏迪氏法修补，适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝，优点是既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，术后复发率低于其他传统修补方法。术中难点在于，如果患者过度肥胖，给切开和修补会带来困难，需要避免临近血管损伤。人工高分子修补材料，具有术后疼痛轻，恢复快，复发率低的优点，但是费用昂贵，极少数患者可能出现排斥反应。近年来经腹腔镜疝修补术，创伤小，恢复快，复发率低，正逐渐被普外科医生和患者接受。本例患者复发直疝，苏迪氏法修补，术中解剖层次不清，需要仔细分离，避免损伤睾丸动脉及髂腹下神经和髂腹股沟神经，以免造成术后再次复发，以及出现其他并发症。
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