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TUhjnbcbe - 2022/3/10 15:05:00

《金匮要略》和《伤寒论》齐名,都是汉代张仲景的杰出著作,其实仲景在《伤寒论自序》(原名《伤寒卒病论集》)里仅说:“为伤寒杂病论合十六卷”,并没有提到著《金匮》的话。但现行《伤寒论》不仅无杂病,卷数亦只有十卷,这是什么道理呢?宋代郭雍曾解释道:“问曰:伤寒何以谓之卒病?(即指《伤寒卒病论集》这名称而言)雍曰:无是说也。仲景叙论曰:“为伤寒杂病论合十六卷,而标其目者,误书为卒病。

后学因之,乃谓六七日生死人,故谓之卒病,此说非也。古之传书怠堕者,因于字画,多省偏旁,书字或合二字为一,故书杂为,或再省为卒,今书卒病,则杂病字也。今存伤寒论十卷,杂病论亡矣”(《伤寒补亡论》伤寒名例十问)。郭雍这话是很有道理的。仲景既言“合十六卷”,当然是合并《伤寒论》、《杂病论》二者而言,单是《伤寒论》则无所谓合了。的确,仲景合《伤寒论》、《杂病论》为一的十六卷原本,早经亡失了。所以《隋志》注引《梁七录》仅有《张仲景辨伤寒十卷》,这就是《伤寒论》亡后的十卷单·论本,《唐书·艺文志》尽管仍载有《伤寒卒病论》十卷,只是“名存实亡”而已,因六卷《杂病论》已然不存在了。

仲景的十六卷原本虽早已经亡失了,但到了宋仁宗时,却发现一部十六卷的删节本,叫做《金匮玉函要略方》,是一位翰林学士叫王洙的在馆阁里发现的。这书约分为三卷,上卷论伤寒、中卷论杂病、下卷载方药及疗妇人病诸法,林亿等校印医书时,以为这书论伤寒的部分,过于简略,不如十卷本(即《伤寒论》现行本)详细,便从中卷论杂病以下到服食禁忌共二十五篇,略加校订,仍然分做三卷,去掉“玉函”二字,更吕为《新编金匮要略方论》,这就是《金匮要略》这部书的由来。说明这书虽非六卷本之旧,但仲景《杂病论》的基本精神还是存在的。

《金匮要略》全书共25篇,如按照次第编成号码,共计条,分别叙述了44个病证,各病共列方,另有附方28首,整个的概况如此,其具体内容分述如下:

第一篇“脏腑经络先后病脉证”,可说是全书的绪论,这里提出了内因、外中、房室、金刃、虫兽伤等致病的三因,望、闻、问、切等诊察疾病的方法,以及“治未病”的施治大法。其中尤以叙述诊察疾病的内容最为丰富,很值得我们深入地学习。

第二篇“痉湿暍病脉证治”,叙述痉病,湿病,暍病的“辨证论治”大法。痉病分刚柔而治;湿病分湿痹、寒湿、风湿三类,而分别用分利,温里、温散诸方,暍病而治以养阴祛暑为主。

第三篇“百合狐惑阴阳毒病脉证治”,提出“以阴救阳”、“以阳救阴”为治疗百·合病的原则,狐惑病则分上蚀、下蚀而治,阴阳毒由于毒邪蕴蓄,故总以解毒为主。

第四篇“疟病脉证并治”,首言疟疾的基本脉证,次则分述疟母、瘅疟、温疟、牡疟的证治。

第五篇“中风历节病脉证并治”,治中风须辨中络、中经、中腑、中脏之不同,历节病总由肝肾两虚复伤风湿而成,并附及冲心脚气的疗法。

第六篇“血痹虚劳病脉证并治”,统述潜阳、培中、补阳土、壮真阳、养阴敛肝、缓中补虚、扶正祛邪治疗虚劳诸大法,血痹病亦由内伤而被微风,故附及之。

第七篇“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”,肺痿病伤津燥热,而有肺冷气逆之分。肺痈病因于热伤血脉,总以排脓泻热为主。咳逆上气病,则有虚、实、痰、气、水、饮、热之别,便当随证治之。

第八篇“奔豚气病脉证并治”,概述奔豚因惊而发,当分肝气、肾气、寒郁三证而治。

第九篇“胸痹心痛短气病脉证并治”,提出阳虚于上是胸痹心痛短气病的主要原因,其变化则有阳虚气滞、气滞痰盛、痰挟水气、饮邪兼痰、阳虚湿盛、寒盛气结、寒湿、阳衰等等的各别。

第十篇“腹满寒疝宿食病脉证并治”,讨论了腹满病气滞、热实、里实、表里两实、阴虚阳盛诸证的治法,寒疝病虚寒、郁积、寒饮、血虚、表里寒邪诸证的治法,宿食病的上涌、下泻两种疗法。

第十一篇“五脏风寒积聚病脉证并治”,列叙肝、心、睥、肺、肾、三焦诸脏中风、中寒的证治。中风病多半为阳证、实证,中寒病多半为阴证、虚证。积聚则以始终不移和发作有时,作为鉴别。

第十二篇“痰饮咳嗽病脉证并治”,凡叙饮证有痰饮、悬饮、溢饮、支饮、心水、肺水、脾水、肝水、肾水诸证之分。辨证则有阳虚、里寒、寒热夹杂之别,论治则有利小便、逐水、泻下、降气利水、平水逆、发汗诸法的各异。

第十三篇“消渴小便不利淋病脉证并治”,说明消渴病在厥阴,而为卫气荣竭所致,治疗则以肾气丸为主。淋病多为阴虚血热,禁用汗法。小便不利病则有胃热和停水之别。

第十四篇“水气病脉证并治”,分辨五脏水、风水、皮水、里水、黄汗诸病,而有表证、里证、里寒证,为阳虚、为里热、为阴阳两虚,在气分、在水气、在血分的区分,当各随证而治之。

第十五篇“黄疸病脉证并治”,总的提出黄疸多为风痹瘀热所致,并有谷疸、酒疸,女劳疸不同的病证,治法虽以利小便为主,但亦当分辨里热、湿热、表虚、里虚、寒湿、燥证、半表半里证的不同而予以不同的治疗。

第十六篇“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”,说明惊悸应分水邪、水饮两证而治。至于衄血、吐血、下血的论治,虽当各究其因,但总以不发汗为宜。

第十七篇“呕吐哕下利病脉证并治”,介绍呕病当分热湿、里虚、虚寒、阳衰阴盛、水阻气滞诸证而治。吐病则有虚寒、停饮、胃弱、胃热的不同。哕病亦有里实、气滞、虚热之分。下利也有阳虚、里实、里寒、里热、寒湿、气利、兼表诸证的各别。

第十八篇“疮痈肠痈浸淫病脉证并治”,以疮痈应分辨前后期而治,前期宜表散,后期毋伤血。肠痈当以有热、无热、脓成、未成而施治。浸淫疮首当分辨顺逆,从口流向四肢为顺,从四肢流来入口为逆。

第十九篇“趺蹶手指臂肿转筋狐疝炕虫病脉证并治”,说明趺蹶为寒湿在下,手臂肿为风湿在上;转筋多由津燥;狐疝总属阴证,蚘病常因于脏寒,明乎此,则治有其法矣。

第二十篇“妇人妊娠病脉证并治”,分别叙述了妊娠脉法、妊娠恶阻,以及漏下、胎寒、腹痛、尿闭诸证和养胎方法。

第二十一篇“妇人产后病脉证治”,略述产后痉病、郁冒、大便难、腹痛、中风、呕逆、下利七证的病变和治法。

第二十二篇“妇人杂病脉证并治”,略述热入血室、痰饮、脏躁、虚冷、带下、瘀血、腹痛、转胞、阴中寒、阴蚀、阴吹十一种妇人常见病证的病变和治法。

第二十三篇“杂疗方”,

第二十四篇“禽兽鱼虫禁忌并治”,

第二十五篇“果实菜谷禁忌并治”,这三篇统为杂疗食养方,其中无可讳言夹杂有些迷信的东西,但亦有未病之辞。

补用酸三句,乃别出肝虚正治之法。观下文云肝虚则用此法,实则不在用之,可以见矣。盖脏病惟虚者受之,而实者不受,脏邪惟实则能传而虚则不传。故治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸,此仲景虚实并举之要旨也。”

许多注家都把肝传脾的肝实证,与补用酸的肝虚证混为一谈,独尤氏认为肝传脾的肝实证,已在“惟治肝也”句终了。“肝虚则用此法”,仅指“补用酸”三句而言,这样虚虚实实,便清清楚楚了。尤氏着墨不费,其深入浅出,往往如此。徐大椿对尤氏《心典》的评价说:“条理通达,指归明显。辞不必烦,而意已尽;语不必深,而旨已传”。这还是较正确的。这书主要有:雍正十年壬子初刻本,同治八年己巳双白燕堂陆氏刻本,光绪七年辛巳崇德书院刊本,宣统元年己酉成都同文会刻本。清柏乡魏荔彤释义。注《金匮》而议论风生,发明最多的,要算这本书了。例如他解释虚劳说;“虚劳者,因劳而虚,因虚而病也。过于动而阳烦,失静而阴扰,阴日益耗,而阳日益盛也。既云劳而虚矣,则劳必有一定之外因,而虚亦必有一定之内因。五劳七伤,皆耗其脏中宾阴,生其脏中邪热,于是邪实而精夺,遂成虚劳之病矣”。

他指出了虚的病因由于劳,病虚而后又有阳烦阴扰之别。既要识劳之外因,尤要辨虚之内变,既要辨精气之虚,也要辨邪气之实。对疾病的如此层层深入细辨,注《金匮》诸家中,实难有与其匹者。注其他诸病,莫不如此。

这三个注本,各有其特点,读《二注》可以丰富我们的基本理论,读《心典》可以扼要地掌握各篇的内容实质,读《本义》可以启发我们深入地分析疾病的方法。把这三个注本都了然于心,可以说深入到仲景的堂奥了。但是这三部书有一个共同的缺点,它们都把“杂疗方”以下三篇删节不注,其实这三篇中亦有一部分仍是实用的,不妨可参阅日人丹波元简廉夫所著的《金匮玉函要略辑义》,亦可选择地吸收其合理的部分。《金匮要略》是治疗杂病,既有理论又有临床,最切合实用的书。如有条件,应该把它熟读背诵,最好第一篇至第二十二篇整整四百条,能读至“背诵如流”的程度,因为它和《伤寒论》的条文一样,每一条都有“辨证论治”的实际内容。能把它背得烂熟,临证时才能左右逢源,俯拾即是。如果背不得,或者背不熟,运用时便比较困难。甚至根本用不到它,所以熟背是头等要紧的事。

其次,要有较深刻的理解。不能望文生义,仅如行云流水,一掠而过。正如前面所举尤在泾理解肝实、肝虚两证一样,不仅是不蹈前人窠臼,而且还提出了新的见解。更重要的是“治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸;治肝虚者,直补本宫,以防外侮之端”。

这一论点,能指导临床,获得良好的效果。例如条云:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之”。条又云:“产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之”。两条都云“腹中痛”,何以处治的方法悬殊呢?前条的字,读如绞,是肚子急剧的疼痛,后条的字,应读如惆,是肚子隐隐地疼痛。其痛而急剧,是由水湿邪气犯侵营分,因而营血不和为痛,故用当归、川芎、芍药以和营,白术、茯苓、泽泻以除湿,水湿去而营血和,疼痛自然就消除了。其痛而隐微,是由元阳不足、营血虚寒所致,故用当归以温经,羊肉以补虚,生姜以散寒,经温虚补,则寒去而痛止。如果以两条疗痛为一证,便不是景所谓“虚虚实实,补不足、损有余”自勺道理了。

又如条说;“从春至夏衄者太阳,从秋至冬衄者阳明”。顺文释之,似乎说春夏衄血,皆在太阳,秋冬衄血,皆在阳明。但临床事实告诉我们并不如此,应该理解为主要在说明衄血是由于血热上腾的道理。即是说衄血病多由于热重,如春夏季节较暖,纵然患太阳表热证,亦可能见衄血。相反,尽管秋冬季节寒凉,若患阳明里热证,更是容易衄血了。这样子理论于临床都说得过去,便不是徒作文字的解释而已。

《金匮要略》各篇,都是一个一个的独立的病证居多,在已经全面理解的基础上,便应以各篇的病证为单位,进行系统的分析。例如第二篇包括痉、湿、暍三个病证,18条到30条都是讨论痉病,这13条的内容,包括痉病的原因、证候类型、诊断、治疗等问题。21条的“太阳病发汗太多”,22条的“风病下之复发汗”,23条的“疮家发汗”,都是谈发汗过多,津液受伤,是招致痉病的主要原因。24条“身热足寒,颈项强急,恶寒时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张”,是痉病的主要症状。26条的“按之紧如弦”,25条的“脉反伏弦”,24条的“脉如蛇”,是痉病的主要脉象。痉病的分类,主要有刚柔之别,18条所谓的“发热无汗反恶寒”,29条所谓的“无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语”,统为刚痉的证状。19条的“发热汗出而不恶寒”,是柔痉的证状。

痉病的治疗,28条柔痉主用栝蒌桂枝汤,以其能弭风清热润燥也。29条刚痉主用葛根汤,以其既祛腠理之表实,复能生津液以滋筋脉也。30条的燥热证主用大承气汤,是为急下存阴之法。至20条所谓的“太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治”。27条“痉病有灸疮难治”,25条“暴腹胀大者,为欲解”,是痉病两种不同的预后。“脉沉而细者”,为阴阳俱不足之象,痉病本已伤津,又加灸疮,其阴愈伤,其热愈炽,故两证的预后都属不良,而曰“难治”。痉病为伤津之极,腹常凹陷如舟,如果渐渐胀大如常人,则为正气渐复之征,故其预后佳良,而曰“为欲解”。

经过这样分析,便把原来散在、前后参差的条文系统化了,也就是把仲景所提出痉病的内容系统组织起来了。凡关于痉病的原因、证候、辨证、治疗、预后等等,都有了纲领可寻,也就是对痉病从病因到治疗,有了较全面的认识。

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