本文作者：上海交通医院胃肠外科夏阳朱庆超
27岁的小陈，自述近两个月常有胸前部疼痛，疼痛每次持续数分钟，偶尔还伴有短阵的咳嗽，可是也不见有痰咳出，自己不做处理也能好转，但症状发作的时候还是让人觉得坐立不安。近几天因为疼痛持续时间、症状都有所加重，他自己还是不放心，空闲下来的时候脑子就开始胡思乱想，以为自己的身体出了什么大毛病，于是挂号到上海交通医院夏阳主任门诊来就诊。仔细询问患者还有什么其他症状，患者表示常有反酸、嗳气，此时，医生的脑海中逐渐浮现出一种疾病，这种疾病的症状、特征跟小陈最近的表现非常相近，但是还需要辅助检查去验证医生的设想，于是在夏主任的建议下，患者又去做了胃镜检查。胃镜的检查报告出来了，果不其然…...胃镜检查显示：距门齿37cm处见齿状线上移，末端囊样扩张，贲门部增宽。诊断考虑反流性食管炎伴食管裂孔疝。如下图：
是食管裂孔疝！乘胜追击，我们又让患者做了胸部CT和吞钡造影检查，再次明确诊断…CT检查显示：双肺纹理正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。食管裂孔疝，部分胃腔上移至纵隔，心影不大。造影提示：贲门上移、部分胃粘膜突入膈上，呈小囊袋样外观，有时可见造影剂反流至食管下端，以上检查都提示：食管裂孔疝合并胃食管反流。如下图：
单纯有影像学上的表现还不足以说明全部问题，紧接着我们又为这名患者做了食道24小时pH动态监测，如下图：
看到最终的食道测酸结果，到此一切谜底都被揭晓了，原来是食管裂孔疝导致胃食管反流惹的祸！
什么是食管裂孔疝
食管裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝一般分为四型：滑动性食管裂孔疝(Ⅰ型)，贲门位置上移；食管旁裂孔疝(Ⅱ型)，贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁；混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)，食管旁裂孔疝且贲门上移进入胸腔；巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)，特点是除了胃外，还疝入腹内其他脏器。
临床上食管裂孔疝常常合并有胃食管反流症状如：烧心和（或）反流是胃食管反流(GERD）的典型症状，但需注意的上述症状并不是GERD所特有的，其特异性约为70%。而胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、甚至咳嗽、哮喘等则为GERD的不典型症状，其中胸痛患者需先排除心脏因素后再进行胃食管反流评估。
食管裂孔疝的治疗
食管裂孔疝的治疗方式通常有内科治疗和外科手术两种。内科治疗适用于小型滑疝及反流症状较轻的患者者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和（或）减少胃酸的分泌。外科手术适用于内科治疗无效，症状严重的患者，可行疝修补术及抗反流手术。该患者相关检查明确诊断为食管裂孔疝伴胃食管反流。而且后来给予抑酸剂等药物治疗后症状一直未得到彻底根除，可以说是内科治疗无效。考虑患者年轻、心功能好，且胸痛症状与食管裂孔疝相关，其它检查肺功能较好，血液相关检查无异常，无手术禁忌，所以我们决定为患者在全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补手术。
术后小陈恢复的很快，一周不到的时间就康复出院了，出院后门诊复诊时询问了一下症状改善的情况，他自己说在手术后胸痛、咳嗽的症状就完全消失了，真是太神奇了。友情提示：临床上，食管裂孔疝及胃食管反流病表现多样，有时并不是以烧心和反流胃主，而是表现为心前区疼痛、咽部异物感、咽炎、咳嗽、哮喘等，这也是此类患者经常被认为是“其它疾病”延误的原因。因此，在这里提醒各位朋友，如果在发病过程中有文中所描述的反流性食管炎的症状，或有难治性的咽炎、过敏性咳嗽哮喘，再加上心电图无异常、肺部无异常的表现，我们不要忘记食管裂孔疝（和/或胃食管反流疾病）的可能性！
就诊指南
医院普外科近期针对合并食管裂孔疝的胃食管返流（GERD）患者开展腹腔镜微创改良抗返流手术，取得良好抗返流效果。目前组织联合内镜中心、消化内科、耳鼻喉头颈外科、呼吸内科及放射科等优势学科成立胃食管返流病MDT团队协作组/联合门诊，GERD整合门诊集相关科室组成GERD多学科协作组，致力于给予食管裂孔疝/胃食管返流病人提供一站式、个体化的精准治疗。
主诊科室：普外科、呼吸内科、耳鼻喉头颈外科、内镜中心
GERD整合门诊时间：每周一上午（8：00-11：30）
夏阳主任专家门诊：每周三下午（1:00-5:00）
专家介绍
夏阳
副主任医师，外科学博士
上海交通医院胃肠外科亚专业组长
中国医师协会胃食管反流病科普专业委员会委员
中国医促会胃食管反流病学分会委员
上海抗癌协会癌症预防与筛查专业委员会委员
上海CDC肿瘤外科和跨学科专业委员会委员
上海市抗癌联盟结直肠专委会委员
来源：上海交通医院
通讯员：顾海鹰
编辑：*萌楣
审校：谢涛
核发：万洪新
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